DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 1 MUARA PAHU
JL. BINA KAMPUNG RT 002 Muara Baroh Kec. Muara Pahu Kab. Kutai Barat Prov. Kaltim
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. No Pendaftaran :
2. Nama Lengkap :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat Lahir :
5. Tanggal Lahir :
6. NISN :
7. NIK :
8. Agama :
9. Alamat :
PPDB2024-4080
Febrian Chandra 2024
Laki - Laki
Tangerang
1999-02-14
992620421
332156125125190997
Islam
Jl.Kemang Raya No.86 Rt.04/05 Kel. Kalibaru Kec.Cilodong Depok Jawa Barat
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Fahrurozi
Safitri
Jl.Kemang Raya No.86 Rt.04/05 Kel. Kalibaru Kec.Cilodong Depok Jawa Barat
Jl.Kemang Raya No.86 Rt.04/05 Kel. Kalibaru Kec.Cilodong Depok Jawa Barat
0812959526524
081852357289
Karyawan Swasta
Ibu Rumah Tangga
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
