DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 1 MUARA PAHU
JL. BINA KAMPUNG RT 002 Muara Baroh Kec. Muara Pahu Kab. Kutai Barat Prov. Kaltim
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. No Pendaftaran :
2. Nama Lengkap :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat Lahir :
5. Tanggal Lahir :
6. NISN :
7. NIK :
8. Agama :
9. Alamat :
PPDB2024-4069
Wahidin Sumarsono
Laki - Laki
Dumai
2024-05-01
12345678
12345678
Islam, Kristen, Budha, Hindu
Depok
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Bambang Pamungkas
Kaminem
Depok
Depok
08585858585
085858585
Pemancing
Penyelam
S3 Sederajat
S3 Sederajat
Kepala Sekolah
